LÉČBA INFEKCE INFEKCÍ

6.1.2002

Obecně se ví, že člověk vyčerpaný nějakou infekcí snáze onemocní infekcí jinou. Nejběžnější je to u nemocných s AIDS po infekci virem lidského imunitního deficitu HIV (human immunodeficiency virus). Ti často umírají na tuberkulózu, často onemocní těžkými opary z nákazy herpetickými viry. Stejně dobře je však známo, že prodělání infekce před další stejnou infekcí chrání, že vzniká získaná imunita. Tato specifická imunita však může snižovat odolnost vůči jiným infekcím a tak některá očkování nejsou úplně bez rizika, i když prakticky vždy je zisk ze získané odolnosti větší než hrozící riziko. Je ale možné, že by se v budoucnu jednou infekcí dalo předcházet infekci jiné, nebo že by se touto jinou infekcí dokonce léčilo?

Nejstarší případ: očkování proti neštovicím (variole) 

Po staletí, bezpečně od roku 1721 se zkoušela ochrana před pravými ("černými") neštovicemi tím, že se přenesl virus z lehkých forem onemocnění variolou. Do Anglie tuto praktiku přenesla Lady Mary Wortley Montagu, ve střední Evropě to jako první (na vlastním dítěti) vyzkoušel prešovský lékař a lékárník Johann Adam Reyman (1690-1770), ale masovému použití variolace se vyhýbal, asi měl špatné zkušenosti. Variola často vyvolala těžkou formu neštovic. Až v roce 1796 britský lékař Edward Jenner (1748-1823) využil starého poznatku venkovanů, že dojičky krav, které se z vemen nakazily kravskými neštovicemi (vaccinia, vacca = kráva), neonemocní smrtelnými neštovicemi černými, variolou. Tak zavedl vakcinaci, záměrně vyvolaný puchýřek kravských neštovic. Od té doby se pro takovou aktivní imunizaci používá termínu vakcinace.

V Čechách se vakcinace proti černým neštovicím začalo používat od roku 1800. Pak se stala povinná a očkovalo se až do konce sedmdesátých let dvacátého století, kdy byly pravé neštovice celosvětově očkováním vymýceny, eradikovány. Významné se na tom svou prací ve Světové zdravotnické organizaci podílel český epidemiolog Karel Raška (1909 - 1987). I potom však vakcinace byla v některých armádách dále prováděna, v USA je stále připraveno 15 milionů očkovacích dávek a dalších 50 milionů bylo nedávno objednáno - to proto, že nejméně na dvou místech světa se virus černých neštovic stále přechovává (v USA a v Rusku). Jeho zničení se nedávno odložilo a existují obavy z možnosti využití bioteroristy. Epidemie černých neštovic má vysokou úmrtnost a léčba vzniklého onemocnění je málo účinná. V každém případě jde o typický případ prevence jedné infekce, varioly, nakažením infekcí jinou - vakcinií, neštovicemi kravskými. Je to příklad překrývání ochranné funkce imunitní reakce, a to je hlavním tématem tohoto článku.

Léčba nákazou malárie 

V roce 1927 byl rakouský psychiatr Julius Wagner von Jauregg (1857-1940) vyznamenán Nobelovou cenou za medicínu a fyziologii za "objev terapeutického účinku naočkování malárie při léčení progresivní paralýzy". Progresivní paralýza je třetím stadiem syfilidy při postižení mozku, tzv.neurosyfilis. Jauregg vycházel z pozorování, že při horečnatých onemocněních se stav nemocných s neurosyfilidou někdy zlepšil: tato terapie byla po vynálezu arsfenaminu (Salvarsanu) a zejména penicilinu opuštěna. Stále ale přetrvává otázka "léčby horečkou" v jiné formě: při nachlazeních (virózách) se snad horečka nemá tlumit pokud nepřesáhne 38 oC a když už, tak nikoli hned první den po onemocnění. Je možné, že zvýšená teplota viry poškozuje. Wagnera von Jauregga ovšem omlouvá, že žádná účinná léčba syfilidy tehdy nebyla známa. Od roku 1910 byl už sice znám Salvarsan Paula Ehrlicha (1854-1915), nepůsobí však na pozdní stadia syfilidy a tedy ani na neurosyfilidu.

Podobného smutného osudu se dočkala další Nobelova cena, tentokrát za "objev významu prefrontální leukotomie při léčení některých psychóz" z roku 1949 pro portugalského neurologa A.C.E.Monize (1874-1955) - chirurgickým přetětím části mozku v oblasti čelního laloku zkoušel léčit depresi. Zvěčnil to český brněnský farmakolog J.Štefl v detektivce "Vrah duší" a vzpomeňme si na Formanův film Přelet nad kukaččím hnízdem. Malarioterapie neurosyfilidy aspoň neškodila, na rozdíl od leukotomie. A bylo to také o 22 let dříve. Pro spravedlnost je třeba dodat, že léčba horečkou při neurosyfilidě (v kombinaci s penicilinem) najdeme ještě v Cecil-Leobově "bibli" léčebných postupů z roku 1951.

Bacily mají nemoce - léčba fágy 

Některé mikroorganismy vyvolávající nemoce lze ničit jejich vlastními nepřáteli - bakteriofágy. Bakteriofágy jsou v podstatě virusy napadající bakterie. Některé fágy bakterie přímo ničí (jsou lytické, rozpouštějící), jiné jsou zabudovány v genomu bakterie (tak jako retroviry se zabudovávají do genomu člověka) v podobě profága. Takovéto bakterie se pak označují jako lysogenní a po jistém fyziologickém signálu jejich fág přechází ve formu lytickou a bakterie ničí. Bakteriofágy se běžně studují na lidské střevní bakterii Escherichia coli, která ovšem může mít silné patogenní kmeny.

Bakteriofágy se chovají jako jiní predátoři - rozmnožují se při nadbytku kořisti, podobně jako se káně rozmnoží po létu bohatém na myši. Při epidemiích dysenterie (úplavice) se bakteriofágy pomnoží natolik, že je lze izolovat z kanalizace, ze splašků. Za Protektorátu postihla epidemie dysenterických průjmů zejména zaměstnance letňanské Avie a pamětníci si vzpomenou na neslušnou báseň, která o tom tehdy kolovala. Čeští epidemiologové to zvládli léčením bakteriofágem, izolovaným ze splašků pražské kanalizace. O účinnosti takové léčby jsou dnes - v době antibiotik - pochybnosti a už se nepoužívá. Jako přírodovědně zcela logická možnost tu ovšem stále je. Proč nehledat léčivý virus ničící choroboplodné bakterie nebo dokonce virus léčící nákazu jiným virusem...

Similia similibus 

Similia similibus (= léčit podobné podobným) je základním heslem S.H.Hahnemanna, zakladatele homeopatie (1755-1843). Hlavní Hahnemannovou zásluhou je to, že upozornil na zbytečnost, ba zhoubnost pouštění žilou při nejrůznějších nemocích, jak to bylo (se smrtí milionů nemocných) lékařským zvykem od starověku. Vlastní zásada, že podobné lze léčit podobným, jak jsme právě viděli a ještě uvidíme, tak úplně nesmyslná není, i když v jiném smyslu než to Hahnemann učil.

Hlavní příčinou nedůvěry oficiální (ortodoxní, allopatické) medicíny k homeopatii je nekonečné ředění léků vodou, takže nakonec v tom, co pacient užívá, zcela nic kromě vody není. Možná, že na to přišel už J.W.Goethe, protože v prvním díle dramatu "Faust" (které vyšlo asi deset let po Hahnemannově ohlášení účinnosti homeopatie) se hlavní hrdina vyznává z toho, jak svému otci v alchymistické kuchyni pomáhal připravovat léky (překlad Otokara Fischera):

V kuchyni černou zavíral se ve společnosti adeptů a hnusné šťávy slévat jal se dle nekonečných receptů

Goethe je k tehdejším lékům ještě skeptičtější:

Tak s lektvary, jež neléčí, však moří, zde v údolí a na pohoří my hůře řádili než mor. Já, jehož ruka jed ten rozdávala,já slyším - já, jímž zničen mnohý tvor - že drzým vrahům vzdává se teď chvála

Bylo by nesprávné to vztahovat na celou současnou homeopatii - toxicky určitě nepůsobí - to spíše přemnohé léky allopatické. Moderní medicína se spíš nemůže smířit s tím "přemnohým ředěním" a nabízené vysvětlení teoretiků homeopatie, že totiž působí původně přítomným léčivem pozměněné molekuly vody se nijak nedaří dokázat.

To nic nemění na tom, že nejméně třetina nemocných po homeopatických lécích pocítí úlevu a že kladnou roli nepochybně hraje homeopatův pohovor s nemocným, na který homeopat věnuje více času než spěchající běžný praktik. A právě empatie, porozumění, dostatek času je to, co na lékařství orientovaný novinář Le Fanu ve své knize "Vzestup a pád moderní medicíny" (Academia, 2001) od lékařství požaduje. Jinak je ovšem k úspěchům medicíny velice skeptický, někdy až zcela nespravedlivě. O homeopatii se však nezmiňuje. Jádro věci - pro homeopatii i jiné alternativní přístupy - je ovšem to, aby něco závažného nebylo zanedbáno. A tak se ve světě rozmáhá spolupráce mezi ortodoxní medicínou a alternativními přístupy a zase je to trochu ve stylu "similia similibus".

Bude možné jinou virovou infekcí léčit AIDS? 

Hlavní nadějí pro léčbu AIDS jsou očkovací látky, vakcíny. Je třeba předeslat, že zatím jedinou jistotou pro ubránění se AIDS je prevence, tedy bezpečný sex. Toto poznání celosvětově zcela selhalo, denně se dnes nakazí HIV 16 000 lidí.

Na vakcíně proti AIDS pracují tisíce vědců, perspektivy jsou nejisté, i když naděje tu je. Ale i když se to jednou určitě podaří, zůstane otázkou, koho očkovat. Kdyby vakcína byla preventivní, mohlo by se očkovat celé lidstvo (tak jako donedávna proti černým neštovicím). Náklady by byly ovšem veliké a zajištění dostupnosti, např. ve střední Africe, by samo o sobě bylo problémem. Velmoci, které jsou nyní šířením viru HIV nejvíce ohrožené (Rusko a Čína), by to asi zvládly. Lepší by byla léčebná vakcína, která by u nakažených virem HIV zabránila propuknutí nemoci AIDS. Ale i s tím by bylo spojeno nespočet logistických problémů - muselo by se testovat veškeré obyvatelstvo a těm HIV-pozitivním by se pak podávala vakcína. Nikdo nemá představu kolikrát by se muselo vakcinovat, jak často by se vakcinace musela opakovat... Také by se muselo zjistit, že vakcinace nejen brání propuknutí AIDS u HIV-pozitivních, ale také jim z krve odstraňuje virus HIV, takže už nejsou zdrojem nákazy.

Vakcína proti AIDS by z podstaty věci měla posilovat imunitní obranu organismu a v ideálním případě virus HIV z těla vymýtit. Jinou cestou by mohlo být ten prokletý virus HIV v těle napadnout a vyhubit. I když se stále objevují nové protivirové léky a intenzívní protivirová terapie za použití kombinace několika protivirových léků dovede vývoj AIDS u nakažených zbrzdit a prodloužit tak výrazně jejich život, je terapie pro vedlejší účinky léků obtížná a zejména velice drahá. Náklady samy o sobě jsou proto hlavní brzdou jejího rozšíření do rozvojových zemí, kde je nakažených nejvíce. Vyvolalo to až politické a diplomatické spory - chudým zemím jde o to, aby mohly obejít patentová práva světových firem a protivirové léky si vyrábět laciněji.

Zbývá tu dodat, že také Česká republika významně přispěla do arzenálu protivirových léků, účinných při nákaze virem HIV (RNDr.Antonín Holý z Ústavu organické chemie a biochemie Akademie věd České republiky - viz aktualita Nový lék proti AIDS z 27.9.2001).

I když pro příští léta zůstává protivirová chemoterapie hlavní nadějí pro nakažené, objevila se v posledních letech úplně nová možnost, totiž léčit nákazu virem HIV nákazou jinou virovou infekcí. Výchozím pozorováním bylo to, že: 1. většina nakažených HIV umírala na AIDS během 8 až 10 let po nákaze, 2. u některých byl průběh rychlejší, umírali během několika let, zejména děti, 3. někteří nakažení během až dvaceti let vůbec neonemocněli. Vše tedy záleží na rychlosti pomnožení viru HIV v těle a především na stupni zničení imunitních CD 4 lymfocytů. Podle jejich počtu v krvi se dá progrese nemoci dobře odhadovat, stejně jako účinnost léčby.

Co se stanem, když se nakažený virem HIV nakazí jinou infekcí? Zatím platilo, že právě pro zhroucení jeho imunity nová nemoc probíhá silněji a rychleji, ale současně se urychluje i vývoj nemoci AIDS. To platí pro tuberkulózu, viry oparu a jiné infekce, kterým se začalo říkat "oportunistické", protože využívají oslabení virusu ke svému množení.

V roce 1998 se však objevily zprávy o něčem zcela jiném (viz 1). U nemocných, nakažených HIV, kteří se současně nakazili virusem hepatitidy (zánětem jater, infekční žloutenkou) typu G, byl vývoj nákazy virem HIV pomalejší. HIV se v jejich množil pomaleji, počet CD 4 T buněk pomaleji klesal, takže nemocní s dvojí nákazou žili déle než zemřeli nakonec na AIDS. Virus se označuje jako GBV-C a přenáší se krví nebo pohlavním stykem, postižení jater (sérovou hepatitidou) je při něm mírné. Nakažení jsou obvykle nakaženi též virem hepatitis C (sérovou hepatitis) a v USA jsou v současnosti takto nakaženo 15 - 20 procent narkomanů, kteří si píchají drogy. Tedy i když jsou nemocní nakaženi současně virem sérové žloutenky a mají tedy poškozená játra, současná nákaza jim postižení jater nezhoršuje. Zdá se také, že se po infekci GBV-C virus během let z těla vytrácí.

V témže čísle časopisu "The New England Journal of Medicine", ve kterém byl zveřejněn přehled 1, na němž je tento článek založen, jsou publikovány první dvě zprávy o tom, že současná infekce HIV i GBV-C je spojena s prodloužením přežití, s pomalejší progresí nemoci AIDS. Rozhoduje přítomnost viru GBV-C, což lze doložit průkazem jeho nukleové kyseliny. Navíc současná léčba protivirovými léky hladinu této nukleové kyseliny zvyšuje. Není však zatím známo, zda oba viry (HIV i GBV-C) infikují tytéž buňky, ani to, kde se v krvi virus GBV-C pomnožuje. Předpokládá se ovlivnění tvorby proteinů HIV, vzbuzení tvorby obranných látek - cytokinů. Skutečná kauzální závislost přítomnosti viru GBV-C a potlačení infekce viru HIV musí být ještě doložena.

Nevylučuje se ani naděje, že současná infekce jinými viry může mít na progresu nákazy virem HIV podobný nebo ještě příznivější účinek. Je tedy zatím předčasné - byť by to bylo zcela logické - aby se nakaženým lidem virem HIV záměrně do těla vnášel tento "konkurenční" virus. Také není zcela jisté, zda dlouhodobá přítomnost viru v krvi nebude mít škodlivé důsledky. Přesto všechno není pochyby o tom, že léčba nákazy virem HIV jinou infekcí se ukazuje jako jistá naděje pro miliony lidí, odsouzených zatím k smrti na AIDS. Similia similibus?

Literatura 

1 Stosor, Valentina, Wolinsky, Steven GB virus C and mortality from HIV infection New Eng.J.Med. No 10, pp.761-762, 6.září 2001
Vratislav Schreiber

Diskuse/Aktualizace